martes, 14 de abril de 2020

►► MODELOS MATEMÁTICOS EN EL COVID-19, ¿PARA QUÉ SIRVEN?

Los modelos matemáticos son herramientas esenciales que nos permiten comprender la expansión y alcance de los brotes epidémicos para responder a ellos de la manera más acertada posible proporcionando apoyo en tiempo real para la toma de decisiones. Además, desempeñan un papel fundamental en la comprensión y medición del impacto de las estrategias de intervención, como la vacunación, el aislamiento y el tratamiento.

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En el contexto de una pandemia como la generada por el Covid-19, han permitido simplificar las variables sobre las interacciones entre individuos, la circulación del virus, la relaciones en diferentes escenarios y el impacto de las medidas adoptadas a nivel global, nacional y local. Estas simulaciones pueden predecir el número de contagios, pronosticar el número de fallecidos, estimar los ingresos hospitalarios  o altas...


¿Para qué utilizamos los modelos?



Los modelos matemáticos y estadísticos son muy variados y usan diferentes enfoques y resultados para generar sus estimaciones, provocando que los resultados puedan ser distintos y a veces dispares.


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Nos permiten conocer el comportamiento del virus y la respuesta en los pacientes: ¿durante cuánto tiempo están infectadas las personas?, ¿a cuántas personas podrían infectar tras haberse infectado?, ¿las personas pueden infectar a otras personas incluso antes de mostrar síntomas?


Otro uso de los modelos es estimar el tamaño que alcanzará la epidemia y conocer si tendremos los recursos para evitar que colapsen los sistemas sanitarios: ¿tendremos los suficientes profesionales sanitarios? ¿cuántos epi  serán necesarios y durante cuánto tiempo?, ¿podrán las UCIs absorber los pacientes y estas estarán los suficientemente equipadas para hacerlo? y las urgencias?...

¿Cuándo y de qué manera se han de tomar las medidas de confinamiento y desconfinamiento?, ¿de qué manera se ha de establecer la desescalada?. Para tomar estas medidas y medir su impacto, se deben considerar aspectos epidemiológicos, de salud pública, económicos y recurrir a modelos matemáticos y estadísticos que permitan generar escenarios para cada caso con los datos disponibles.

En el momento actual en el que la curva parece que se está aplanando y se ponen sobre la mesa nuevas medidas, pueden aportar datos sobre el impacto de la reducción de la transmisión gracias al uso de mascarillas, la reducción de la transmisión gracias al uso de guantes o el efecto sobre la transmisión del virus en las aglomeraciones en medios de transporte, o en la entrada/salida del trabajo, por ejemplo.

► ¿Cuántas personas se han contagiado?

A día de hoy se han registrado en España 172.541 casos de Covid-19, pero sabemos que estas cifras subestiman el número real de casos puesto que no se han hecho pruebas diagnósticas a todas las personas que han presentado síntomas, necropsias a todos los fallecidos e incluso hay muchas que sólo han presentado síntomas leves o puede que ninguno en absoluto

Debido a esta falta de datos reales, es necesario recurrir a modelos que nos ayuden a estimar el alcance de la pandemia. Por ejemplo, observan la velocidad del aumento de casos  para entender cómo se propaga el virus o cómo las medidas de confinamiento pueden aplanar la curva de casos.

¿Qué pronostican los modelos que pasará en España?

Entre los modelos y datos presentados, están los ofrecidos por Inverence, fruto del trabajo formado por un equipo de profesionales de las matemáticas, física, computación y biología. La previsión de Inverence es que a finales abril se llegarán a los 190.000 casos, se empezará a estabilizar el número de casos confirmados acumulados y que se habrán superado las 21.000 muertes.



Debilidades de los modelos matemáticos

La gran debilidad de las previsiones y simulaciones del COVID-19, es que los modelos y resultados son tan buenos como los datos suministrados.

Hasta ahora, se desconoce cuánta gente hay realmente contagiada de SARS-Cov-2. El número de personas que supuestamente están contagiadas, varía mucho dependiendo de si se han hecho pruebas de diagnósticas, de cuáles y en qué momento se han realizado en detrimento de la claridad y exactitud de los modelos.

Coronavirus: un gráfico con tres test revela los 8 estadios del Covid-19
Fuente: Redacción Médica. Coronavirus: un gráfico con tres test revela los 8 estadios del Covid-19

► Lecturas de interés:

martes, 7 de abril de 2020

►► TEST, TEST, TEST ¿CÓMO PODEMOS MEJORAR LA DETECCIÓN DE LOS CASOS DE COVID-19? TIPOS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS



El Ministerio de Sanidad ha comenzado esta semana la distribución de test de diagnóstico rápido entre las Comunidades Autónomas, incrementando así la capacidad para confirmar o descartar la presencia del Covid-19, siendo la población diana aquella que presenta síntomas.

Los pilares de la estrategia del Gobierno son tres: 
  • Realizar el máximo número de test posibles a todas las personas que tengan síntomas para aumentar la capacidad diagnóstica. 
  • El test clave de la estrategia serán los PCR 
  • Complementar los test PCR con los test rápidos para llegar a una mayor población diagnosticada 


¿Qué es una prueba diagnóstica?


Cuando nos encontramos frente a una enfermedad infecciosa, las pruebas diagnósticas no permiten confirmar o descartar la presencia de la infección o determinar si ha habido un contagio anterior. Demostrar la presencia del patógeno (bacteria o virus) que provoca esta infección es relevante para el control de los pacientes, para establecer las orientaciones terapéuticas y las medidas de salud pública pertinentes.


¿Cómo se usan las pruebas diagnósticas en un brote, quién las realiza y cuánto tardan los resultados?


En un escenario de brote epidémico, es necesario garantizar las siguientes pruebas diagnósticas: 
  • Una prueba molecular PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa) que tenga alta sensibilidad (probabilidad de que la prueba detecte a las personas que sí tienen la enfermedad) y que sea específica (probabilidad de que la prueba detecte a las personas que no tienen la enfermedad). Esta prueba nos permitirá detectar fragmentos del material genético del virus (ARN) y confirmar los casos de sospecha de infección. Gracias a esto se establecerán las medidas de salud pública necesarias: aislamiento, cuarentena o distanciamiento social. 
    • ¿Quién realiza estas pruebas? Este tipo de pruebas debe llevarlas a cabo personal cualificado en un laboratorio con equipos especializados. 
    • ¿Cuánto tardan los resultados? Normalmente se tarda un mínimo de 4 otras hasta obtener los resultados. Sin embargo, se ha autorizado la comercialización de kits de PCR mucho más rápidos, que acorten el tiempo normal de 4 horas para obtener los resultados en 45 minutos. 
  • Una prueba serológica (similar a las pruebas de embarazo) rápida y fácil de usar para clasificar los casos de sospecha de infección en las consultas o en la comunidad. Estas pruebas sirven para detectar Anticuerpos del paciente o Antígenos del virus y tienen una ventaja muy importante, se pueden realizar en el domicilio del caso sospechoso o en estructuras provisionales habilitadas para ello. Estas pruebas permiten conocer el porcentaje de la población que ha estado expuesta al virus y así predecir cómo evolucionará la pandemia además de establecer medidas futuras como la vacunación (aún no disponible). 
    • ¿Quién realiza estas pruebas? Estas pruebas las puede realizar cualquier persona con unas instrucciones sencillas. 
    • ¿Cuánto tardan los resultados? Los resultados pueden estar listos en 10-15 minutos. 


¿Qué pruebas deberían usarse y cuándo?


Con las pruebas moleculares PCR , los virus se suelen detectar durante varios días tras la aparición de los síntomas pero en algunos casos es posible que puedan detectarse antes.

En caso de las pruebas serológicas, los pacientes desarrollan una respuesta de anticuerpos a los cinco días tras la aparición de los síntomas. Los primeros anticuerpos que aparecen como respuesta a las infecciones son los anticuerpos IgM, que pueden persistir durante varios meses. Tener niveles altos de anticuerpos IgM es indicativo de una infección activa. A medida que disminuyen los anticuerpos IgM, empiezan a aumentar los niveles de anticuerpos IgG. Estos anticuerpos pueden persistir durante un período largo de tiempo. Si se toma una muestra de un paciente en las etapas aguda y convaleciente de una infección, un aumento de cuatro veces el número de anticuerpos IgG constituye la prueba de una infección confirmada. Por lo tanto, los tipos de pruebas disponibles deberán estar vinculados con la etapa de la infección en la que se encuentra el paciente.

Desde que comenzó la epidemia de Covid-19 en España, se ha realizado el diagnóstico mediante las técnicas moleculares de PCR ya que esas son pruebas de diagnóstico directo, para posteriormente, cuando el número de pacientes infectados aumentó, introducir los test de diagnóstico rápido y así detectar los anticuerpos circulantes en sangre producidos por el propio paciente. El Instituto de Salud Carlos III ha evaluado ya más de 70 modelos de test rápidos para elegir el que cuenta con mayor sensibilidad. El ISCIII ha comprobado que los test que ahora se distribuirán tienen una sensibilidad de más del 80 % a partir de que la persona lleve siete o más días infectada. Cuando los pacientes acaban de iniciar síntomas la sensibilidad es del 64%.


¿Qué tipo de muestras se utilizan en cada prueba?


En el caso de las técnicas de PCR, la muestra se toma del exudado nasofarígeo introduciendo el hisopo (una especie de bastoncillo largo), preferentemente por la nariz, que es donde hay mas carga viral. Si no es posible por esta vía, se optará también para obtenerla de la orofaringe. 


Para la realización de las pruebas serológicas, se utiliza una muestra de sangre en la que se detectan la presencia de los anticuerpos generados por el paciente frente a la infección por SARS-Cov-2. Basta con una sola gota de sangre. También hay pruebas serológicas que detectan los Antígenos del virus presentes en las muestras respiratorias del exudado nasofaríngeo. 


¿A quién deben hacerse pruebas para el COVID-19?


Desde que se publicó en enero de 2020 la secuencia del nuevo coronavirus (SARS CoV-2), que provoca la enfermedad COVID-19, ya hay disponibles más de 20 pruebas moleculares PCR diferentes para detectar el material genético del virus. Puesto que los síntomas del COVID-19 son relativamente comunes en muchas infecciones (por ejemplo, fiebre o tos), las pruebas para detectar el virus son útiles para confirmar a los pacientes que cumplen los criterios clínicos y epidemiológicos para el COVID-19. Esto nos permite tomar decisiones como el aislamiento o la cuarentena.

¿Qué significan los resultados de las pruebas moleculares PCR para el COVID-19?


Resultado positivo: si tras el análisis en un laboratorio de Microbiología de una muestra respiratoria de una persona sospechosa de estar infectada, la prueba detecta ARN del virus, el resultado es positivo y se confirma que está infectada por el SARS-CoV-2. 


Resultado negativo: Si la técnica de PCR no detecta el material genético del virus la persona no estaría infectada; puede significar que el paciente no está infectado por el virus que provoca el COVID-19 o que se ha realizado la prueba al paciente demasiado pronto y podría dar positivo posteriormente. En ese caso, es posible que sea necesario volver a realizar la prueba al paciente si sigue mostrando síntomas o su estado empeora 


Resultado positivo preliminar no confirmado: posible detección del nuevo coronavirus u otro coronavirus no vinculado con el brote. 


¿Cómo podemos mejorar las pruebas diagnósticas para el COVID-19?


Disponer de pruebas rápidas y sencillas en las consultas para detectar las proteínas víricas que nos permiten clasificar los casos de sospecha de infección, nos permitiría conocer el alcance de la infección activa en la comunicad.

Si hubiera disponibles suficientes pruebas de anticuerpos sencillas (pruebas serológicas) para detectar las infecciones actuales y previas, podrían utilizarse para evaluar el alcance real del brote a lo largo del tiempo, lo que nos permitiría entender mejor los antecedentes naturales de la infección.

Estrategia del Ministerio de Salud sobre el uso de las pruebas diagnósticas


La pieza clave de la estrategia de diagnóstico seguirán siendo los test de PCR y el test rápido va a ser un complemento para llegar a un mayor número de población diagnosticada. Se dirigirá especialmente a los hospitales y a colectivos vulnerables como son las residencias de mayores.

Este uso complementario de los test de diagnóstico rápido se ha decidido tras valorar las informaciones y estudios del Instituto de Salud Carlos III y se ha acordado con las comunidades autónomas.

Los informes técnicos sostienen que los test rápidos son un complemento adecuado para los test PCR en entornos con una prevalencia de la enfermeda alta, como son hospitales o residencias de mayores. Esta estrategia permitirá hacer pruebas para detectar qué personas son positivas. Los que den positivos serán casos confirmados y si dan negativo deberán realizar una PCR. 

viernes, 2 de febrero de 2018

►► CÁNCER EN PAÍSES EN DESARROLLO

La Organización Mundial de la Salud celebra el 4 de febrero de cada año como el Día Mundial contra el Cáncer.

El cáncer en los países en desarrollo en cifras.


Según los datos de la OMS, el cáncer es la primera causa de muerte en el mundo, atribuyéndose a ella 8,8 millones de muertes en 2015. De estas muertes, el 70% se producen en países en desarrollo. Se estima que aunque en los países ricos las muertes por cáncer se mantendrán estables,  en los próximos veinte años, la previsión para los países de bajos ingresos es que siga aumentando si no se toman medidas.

Sin embargo, en estos países, la problemática del cáncer es tan grande que es difícil cuantificarla correctamente. Aproximadamente el 70% de los pacientes con cáncer en los países en desarrollo son diagnosticados en una etapa muy avanzada de la enfermedad, cuando el tratamiento ya no es efectivo. La única intervención posible en ese momento es la atención paliativa pero incluso esta intervención no llega a más de 5 millones de pacientes con cáncer terminal cada año.

Cáncer e inequidad  

Si medimos el problema en términos de equidad y capacidad de respuesta, se aprecia una falta casi total de estrategias de prevención, educación sanitaria, promoción de la salud, detección precoz, diagnóstico y tratamiento: cirugía, radioterapia y quimioterapia. Tales tratamientos, generalmente se reservan para aquellos que son lo suficientemente ricos para acceder a ellos en el extranjero.

Las mujeres son las más afectadas por cáncer en los países en desarrollo. Un proyecto busca que las mujeres en India tengan acceso a exámenes. AFP
Se necesitan aún grandes esfuerzos para que el Objetivo 3: Salud y Bienestar de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) para el 2030 “Garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades” sea una realidad para el cáncer. La mayoría de los sistemas de salud están diseñados para hacer frente a enfermedades infecciosas. La mayoría de los países en desarrollo no cuentan con los recursos financieros, las instalaciones, los equipos, la tecnología, la infraestructura, el personal o la capacitación para hacer frente a la atención crónica de los cánceres. Una gran parte de los países en África no poseen ni siquiera de una sola máquina de radioterapia. En algunos de ellos, solo el 20% de los pacientes sobreviven a cánceres, como el cáncer de cuello uterino, que son altamente curables en otras partes del mundo.

Para paliar esta situación, es preciso que los países donantes apoyen y pongan el énfasis de sus políticas de cooperación internacional en programas nacionales de salud integrales, en los que las inversiones en tecnologías para el diagnóstico y tratamiento del cáncer sea parte de una estrategia más amplia más allá de las iniciativas para tratar y prevenir enfermedades infecciosas como la tuberculosis, malaria o SIDA.

Es necesario mejorar los registros y las estadísticas 

Un desafío clave al intentar definir la escala del problema del control del cáncer en los países en desarrollo es la falta de estadísticas confiables. Se requieren planes nacionales de cáncer para demostrar dónde se encuentran las fortalezas y debilidades de un país en la atención del cáncer. Muchos países en desarrollo también carecen de registros poblacionales de cáncer que lleven a suposiciones sobre las frecuencias relativas de los diferentes niveles de diferentes cánceres basados ​​en tendencias mundiales, lo que puede inducir a error y, por lo tanto, se requieren esfuerzos para mejorar los registros de cáncer. Los países en desarrollo carecen de los fondos para invertir en registros nacionales completos de cáncer. Por lo tanto, las estadísticas actuales se basan principalmente en las cifras de los registros hospitalarios, sin embargo, estas son a menudo incompletas.Los cinco cánceres más frecuentes en países menos desarrollados en hombres y mujeres son cánceres de pulmón, estómago, mama, hígado, cérvix y colorrectal.

El cáncer, causa de ruina y decisiones dramáticas para las familias

El cáncer es una enfermedad costosa de tratar y muchos pacientes en los países en desarrollo, donde hay un acceso limitado o nulo al seguro de salud, simplemente no pueden permitirse continuar el tratamiento. Los pacientes y sus familias deben asumir los costos totales de su tratamiento. La realidad es que la hospitalización, las técnicas de investigación, las muestras de sangre, los escáneres, los medicamentos utilizados para tratar el cáncer y otras opciones de tratamiento como la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia suelen ser prohibitivamente costosas.




En los casos de cáncer infantil, los padres se quedan con el terrible dilema de si optan por un tratamiento que podría perjudicar financieramente a la familia y evitar que puedan alimentar al resto de sus hijos sanos. La falta de accesibilidad a las pruebas y terapias significa que en los países en desarrollo hay altas tasas de abandono del tratamiento y que los pacientes busquen tratamientos alternativos o tradicionales que generalmente llevan a la muerte prematura.

Enlaces de interés:

viernes, 9 de junio de 2017

►► HEALTH IN HUMANITARIAN CRISES. THE LANCET SERIES

Ayer se publicó The Lancet Series dedicada a Health in Humanitarian Crises

Estamos siendo testigos de una escalada de las crisis humanitarias a nivel mundial, ya sea por conflictos armados como por desastres naturales. Si ponemos esto en cifras tendremos que el número de conflictos armados desde 2005 es de 36, de desastres naturales desde 2006, 393 y actualmente, 65 millones de personas se encuentran desplazadas.
En Siria, Afganistán, República Centroafricana, RD Congo, Irak, Libia, Nigeria, Somalia, Sudán del Sur y Yemen, entre otros, se están produciendo crisis humanitarias a gran escala. 

Voluntarios llevan heridos sobre camillas después de un ataque aéreo sobre la zona rebelde de Alepo. THAER MOHAMMEDAFP


Esta serie está compuesta de cuatro artículos y comentarios en los que se evalúan las evidencias para intervenciones de salud en crisis humanitarias, reúne las lecciones aprendidas de los fracasos recientes y proporciona recomendaciones para mejorar un sistema que no funciona adecuadamente. 

Se muestra que, en general, la investigación en el área de la medicina humanitaria es escasa y en muchos casos, de baja calidad o nula, especialmente en áreas como: enfermedades transmisibles (sobre todo infecciones respiratorias); agua, higiene y saneamiento medioambiental; nutrición; violencia de género; salud sexual y reproductiva; abuso de sustancias; enfermedades transmisibles y enfermedades crónicas; y salud de las personas desplazadas. 

Para reducir la brecha en la investigación y preparar las respuestas futuras, se hace un llamamiento a la acción para poner la protección de los trabajadores humanitarios en primera fila; alinear las intervenciones humanitarias con los programas de desarrollo; mejorar el liderazgo y la coordinación; asegurar una información sanitaria oportuna y robusta; e invertir en el análisis de las intervenciones para hacerlas más eficientes, efectivas y sostenibles.


Evidence on public health interventions in humanitarian crises

A pesar del consenso en la necesidad de basar las intervenciones de acción humanitaria en la evidencia, de modo que éstas sean más eficaces y eficientes, sabemos poco sobre la amplitud y calidad de las pruebas sobre las intervenciones sanitarias durante las crisis humanitarias.
En este artículo, los autores describen los hallazgos de una revisión sistemática para examinar la cantidad y calidad de la evidencia sobre las intervenciones de salud pública en crisis humanitarias para identificar brechas clave de investigación. 
Tras la revisión, concluyen que tanto la calidad como la cantidad de investigaciones en intervenciones de salud en contextos humanitarios, son limitadas.


En este artículo, se revisan los métodos disponibles para recolectar datos de salud pública y servicios sanitarios en situaciones de crisis, considerando el tamaño y composición de las poblaciones, la exposición a los ataques armados, la violencia, la seguridad alimentaria y prácticas de alimentación, el estado nutricional, salud física y mental, disponibilidad de servicios de salud pública, cobertura, eficacia y mortalidad. 
Sabemos que en estos contextos, los obstáculos a los que nos enfrentamos para obtener datos fiables son muchos y variados: inseguridad, recursos insuficientes, poca priorización para la recopilación y análisis de datos, ausencia de métodos válidos...

A la vista de los datos obtenidos, se propone una agenda para la investigación metodológica y medidas encaminadas a mejorar el uso actual de los métodos disponibles, como la creación un servicio interinstitucional dedicado a la información sobre salud pública y epidemiología en situaciones de crisis.


Recurrent failings of medical humanitarianism: intractable, ignored, or just exaggerated?

Los trabajadores humanitarios de la salud trabajan en contextos peligrosos e inciertos, en los cuales los errores y los fracasos son comunes y a menudo con consecuencias graves. Sin embargo, a pesar de estar documentados por muchas revisiones, estos errores se repiten frecuentemente. 

Este artículo profundiza en los fracasos de la medicina humanitaria, analizando por qué algunos de estos fracasos recurrentes, que a menudo no se identifican hasta mucho más tarde, están tan arraigados en la acción humanitaria que no pueden ser abordados por estrategias simples, sino a través de políticas diferentes de los donantes, documentación y análisis más sólidos de los programas e intervenciones humanitarias, mayor profesionalización, mejores relaciones con los medios de comunicación y mejores formas de trabajar junto con los actores sanitarios locales.

The humanitarian system is not just broke, but broken: recommendations for future humanitarian action

© Navy Medicine

Un número sin precedentes de emergencias humanitarias de gran magnitud y duración está causando que el mayor número de personas en una generación sea desplazada por la fuerza. Sin embargo, el sistema humanitario existente se creó en una época diferente frente a una situación geopolítica distinta. 
Sobre la base de las lecciones aprendidas de las crisis recientes, en particular del conflicto sirio y de la epidemia del Ébola, el autor recomienda cuatro conjuntos de medidas que harían que el sistema humanitario fuera pertinente para futuras respuestas de salud pública: 1) operativizar el concepto de centralidad de la protección; (2) integrar a las personas afectadas en los sistemas nacionales de salud abordando el nexo de desarrollo humanitario; (3) rehacer, no simplemente revisar, el liderazgo y la coordinación; y (4) hacer intervenciones eficientes, eficaces y sostenibles. 
Para que estas recomendaciones se apliquen, los gobiernos, los organismos de las Naciones Unidas, las organizaciones multilaterales y las ONGDs tendrían que dejar a un lado las diferencias y trabajar desde una misma visión y enfoque.

Referencias adicionales:

miércoles, 7 de junio de 2017

►► BROTE DE CÓLERA EN YEMEN

Llevamos días escuchando, o quizás no, noticias sobre el brote sin precedentes de cólera al que se está enfrentando Yemen. 
El brote se inició en octubre, se propagó hasta diciembre y luego se redujo, pero nunca fue totalmente controlado. En abril, se inició de nuevo un  incremento de casos que sigue sin estar bajo control.
Este brote se está extendiendo con una velocidad sin precedentes en 18 de las 23 provincias.
La tasa actual de propagación es alarmante, presentándose de 3.000 a 5.000 nuevos casos por día.

KHALED ABDULLAH/REUTERS

Antecedentes

Tras dos años de un conflicto que enfrenta al Gobierno de Abdo Rabbu Mansur Hadi con los rebeldes huthis,  la situación humanitaria y sanitaria de la población se encuentran en un punto crítico con casi 19 millones de personas con necesidad urgente de ayuda humanitaria, niveles de desnutrición dramáticos  y un sistema de salud colapsado a lo que se suma ahora el brote de cólera.

Menos del 45% de los servicios de salud son completamente funcionales, los trabajadores de la salud se han visto obligados a trasladarse, los que están en sus puestos no han recibido sus salarios de manera regular desde hace meses y los suministros médicos son escasos. En 2016, debido al conflicto armado, 274 centros de salud habían sido dañados o destruidos, 13 trabajadores habían muerto y 31 resultaron heridos.

Casi 15 millones de personas, entre ellas 2 millones de desplazados internos y 8,8 millones que viven en zonas gravemente marginadas, carecen de acceso a servicios de agua potable, higiene y sanidad, aumentando el riesgo de enfermedades infecciosas como diarrea acuosa aguda, malaria y sarna.

Según el análisis del Health Cluster, las principales causas de muertes evitables en Yemen son las enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales (que representan el 50% de la mortalidad) y las enfermedades no transmisibles (39% de la mortalidad). 

Situación y Respuesta al brote de cólera

Entre el 27 de abril y el 4 de junio de 2017, se han notificado 86.422 casos sospechosos de cólera y 681 defunciones en 19 de las 23 provincias del país. La mayoría de los casos registrados se encuentran en las regiones occidentales del país.
Durante la última semana (28 de mayo - 3 de junio), se han registrado 25.298 casos y 162 muertes.

La distribución geográfica de los casos se centra sobre todo en cuatro provincias Amanat Al Asimah, Hajjah, Amran y Al Hudaydah, con el 53,1% de los casos notificados desde el 27 de abril de 2017. La gobernación de Al Mahwit tiene la tasa de casos más alta, seguida por la gobernación de Sana'a.

Distribución geográfica del brote de cólera en Yemen (4 de junio 2017), WHO

Desde el 27 de abril, el 80% de todos los distritos se han visto afectados. El mayor número de casos se reportó en los distritos de Bani Al Harith y Ma'ain, ubicados en la gobernación de Al-Alismah, y en el distrito de Al Hali, en la gobernación de Al Hudaydah. 

La OMS y sus socios han intensificado las actividades de respuesta al cólera para mitigar el brote, incluyendo el establecimiento de 4 centros de tratamiento de cólera y 16 centros de rehidratación oral, la capacitación de trabajadores de salud para manejar los casos, el despliegue del equipo de respuesta rápida para manejar las investigaciones de casos de cólera y responder al brote, la mejora de los sistemas de alerta temprana de la enfermedad en el país y la provisión de suministros médicos de emergencia a las instalaciones de tratamiento.
Lamentablemente las operaciones de respuesta están gravemente comprometidas por una escasa investigación activa de casos, desplazamientos de población, accesos deficientes a los servicios de atención de la salud, inseguridad alimentaria y malnutrición.

Referencias


Yemen Conflict (Donor Update, April 2017)

Yemen Humanitarian Response Plan 2017

Epidemiology bulletin (27 abril-4 de junio de 2017)

Health Situation in Yemen and WHO Response. Infografía 

Health System in Yemen. Infografía

Humanitarian Needs Overview in Yemen, 2017 

Yemen: Cholera Attack rate per 10,000 population (from April 27- 06 June 2017)

Primeros pasos para controlar un brote de diarrea aguda.

10 datos sobre el cólera.

Brotes de cólera. Evaluación de la respuesta a los brotes y mejora de la preparación.

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CONFLICT DONOR UPDATE April 2017 

lunes, 22 de mayo de 2017

►► MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA

Según datos de la OMS, más de 200 millones de mujeres y niñas vivas actualmente han sido objeto de la Mutilación Genital Femenina (MGF). Se estima que en África 3 millones de niñas corren el riesgo de ser sometidas a la mutilación genital femenina cada año.

La MGF comprende  todos los procedimientos consistentes en la resección parcial o total de los genitales externos femeninos, así como otras lesiones de los órganos genitales femeninos por motivos no médicos.

La MGF es reconocida internacionalmente como una violación de los derechos humanos de las mujeres y las niñas. Refleja una desigualdad entre los sexos muy arraigada, y constituye una forma extrema de discriminación de la mujer. Asimismo, viola los derechos a la salud, la seguridad y la integridad física, el derecho a no ser sometido a torturas y tratos crueles, inhumanos o degradantes, y el derecho a la vida en los casos en que el procedimiento acaba produciendo la muerte.
2013 Aliso Heller. Cirujano tradicional hausa muestra las herramientas utilizadas para realizar los cortes tradicionales, Níger
En 2008, la Declaración Conjunta de la WHO/UNICEF/UNFPA clasificó la mutilación genital femenina en cuatro tipos:

Tipo 1 - Este procedimiento, denominado a menudo clitoridectomía: resección parcial o total del clítoris (órgano pequeño, sensible y eréctil de los genitales femeninos) y, en casos muy infrecuentes, solo del prepucio (pliegue de piel que rodea el clítoris). 

Corte Tipo I. Clitoridectomía
Tipo 2 - Este procedimiento, denominado a menudo excisión, consiste en la resección parcial o total del clítoris y los labios menores (pliegues internos de la vulva), con o sin excisión de los labios mayores (pliegues cutáneos externos de la vulva).

Corte Tipo II. Excisión

Tipo 3 - Este procedimiento, denominado a menudo infibulación, consiste en el estrechamiento de la abertura vaginal, que se sella procediendo a cortar y recolocar los labios menores o mayores, a veces cosiéndolos, con o sin resección del clítoris (clitoridectomía).

Corte Tipo III. Infibulación

Tipo 4 - Todos los demás procedimientos lesivos de los genitales externos con fines no médicos, tales como la perforación, incisión, raspado o cauterización de la zona genital.

La gravedad y el riesgo están estrechamente relacionados con la extensión anatómica del corte, incluyendo tanto el tipo como la cantidad de tejido cortado, que puede variar entre los tipos. Las niñas y las mujeres no siempre están seguras de qué procedimiento se realizó en ellas. Además, la extensión del corte puede variar significativamente de una comunidad a otra, dependiendo de las condiciones en las que se realiza la práctica, el instrumento utilizado y el profesional.

¿Cómo se distribuye la población afectada? 


Se han documentado prácticas de MGF en 29 países ubicados en África,  Oriente Medio (Yemen, Omán, Emiratos Árabes Unidos, Bahréin y Norte de Irak) y Asia (India, Malasia e Indonesia).
Sin embargo, el alcance puede ser aún más amplio. En la actualidad no existen datos representativos a nivel nacional sobre la MGF en Colombia, Jordania, Omán, Arabia Saudí y partes de Indonesia y Malasia, aunque se ha documentado que la práctica existe desde hace mucho tiempo.
Por otro lado, la creciente migración ha aumentado el número de niñas y mujeres que viven fuera de sus países de origen y que han sufrido la MGF o que pueden estar en riesgo de ser sometidas a esta práctica.

Se presta especial atención, además a la continuación de las práctica de MGF entre las comunidades de inmigrantes en toda Europa, Estados Unidos, Australia y Canadá, aunque los datos en estas comunidades están siendo difíciles de obtener.

Edad de la población afectada

UNICE,2013. Distribución porcentual de las niñas que han sufrido MGF según lo reportado por sus madres
Allí donde hay datos disponibles, la mayoría de las niñas fueron mutiladas antes de los 5 años, como en Nigeria, donde más del 90% de las niñas que sufren MGF son menores de esta edad.
Por otro lado, se aprecian importantes diferencias en la edad dependiendo del grupo étnico en el que vivan las niñas, incluso dentro de un mismo país.
Hay datos que muestran que la edad está descendiendo en algunas áreas, en algunos casos atribuido a un intento de ocultar la práctica allí donde se han aprobado leyes contra la MGF o debido a que niñas más pequeñas presentan menor resistencia.

¿Cómo justifican la práctica de la MGF?

Algunas razones manifestadas por las comunidades practicantes para justificar la MGF son:

Mejorar el estatus de la niña y la mujer
Mejores posibilidades de matrimonio
Castidad, moral y fidelidad
Preservación de la virginidad
Salud y fertilidad
Belleza
Higiene y limpieza
Honor familiar y aceptación social
Religiosidad
Placer sexual masculino


Prevalencia global de la Mutilación Genital Femenina 

UNICEF 2013. Prevalencia de MGF entre mujeres y niñas de 15 a 49 años por países

Los datos más fiables y extensos sobre la prevalencia y la naturaleza de la MGF son proporcionados por Encuestas Demográficas y de Salud (DHS) y Encuestas de Indicadores Múltiples (MICS).

Como vemos en la gráfica, la prevalencia de la MGF varía significativamente de un país a otro, desde un 1% en Camerún y Uganda hasta un 98% en Somalia, un 96% en Guinea y un 93% en Djibouti.

2005 Djibouti. Cortesía de Esther Domínguez

 La mayoría de las niñas en riesgo de sufrir MGF viven en África y Oriente Medio. En África, estos países forman una banda desde Senegal hasta Somalia.




Cuando analizamos los datos de prevalencia de la MGF de manera desagregada a nivel nacional por grupos de edad, residencia urbana o rural, educación de las mujeres, región o provincia, obtenemos datos más exactos que los promedios nacionales enmascaran e invisibilizan.




Pero a la hora de medir la prevalencia de MGF ¿cuáles son los principales retos que nos encontramos?
Los mejores datos disponibles sobre la prevalencia de la MGF provienen de encuestas basadas en la población. Sin embargo, la capacidad de obtener conclusiones a partir de ellas es limitada, debido principalmente a sesgos en las grupos seleccionados, ya que los datos sólo incluyen a las que sobrevivieron; recuerdos inexactos; contexto cultural, miedo y/o tabú.

Factores sociodemográficos relacionados con la MGF


Según los datos de las investigaciones de los últimos 35 años, se ha encontrado que las relaciones entre los  factores sociodemográficos con la MGF varían dramáticamente por país y, especialmente, por etnicidad.

Etnicidad

Los datos varían mucho más por origen étnico que por cualquier otra variable social o demográfica. Esto significa que la identidad étnica y la práctica de la MGF están estrechamente vinculadas.
Cuando se analizan datos sobre etnicidad, hay que considerar múltiples cuestiones como el hecho de que las agrupaciones étnicas rara vez corresponden a divisiones administrativas nacionales e internacionales claramente definidas; diferentes grupos que practicantes pueden estar presentes en las mismas provincias o distritos; en algunos países, el matrimonio interétnico se ha vuelto cada vez más común y por último, los grupos étnicos pueden tener subgrupos que difieren con respecto a las prácticas de MGF.

Lugar de residencia

Las variaciones basadas en la residencia se refieren al hecho de que la residencia está determinada por factores como la composición étnica del área, los países vecinos, las afiliaciones religiosas dominantes y el nivel de urbanización.
Por otro lado, la asociación entre el lugar de residencia y la prevalencia de MGF debe considerar el flujo de migración urbano-rural. Es posible que las mujeres migrasen después de ser mutiladas. Por lo tanto, los investigadores recomiendan examinar la prevalencia de MGF entre las hijas, ya que las niñas son menos propensas a cambiar de residencia.

La riqueza del hogar

Es importante examinar la relación entre la riqueza y la práctica de la MGF. A pesar de que en la mayoría de países, los hogares más pobres presentan mayor prevalencia de MGF en sus hijas mayores, hay casos como Malí y Guinea donde se observa lo contrario, por lo que no siempre es una relación consistente.

Educación

La educación, especialmente de las mujeres, puede desempeñar un papel importante en la protección de los derechos de las mujeres y sus hijos. Sin embargo, la educación por sí sola no es suficiente desterrar la práctica de la MGF.

Los datos de encuestas disponibles de 28 países de alta y baja prevalencia muestran que la prevalencia esperada de MGF es generalmente más alta entre las hijas de mujeres sin educación, tendiendo a disminuir de manera proporcional al aumento del nivel educativo de la madre.
Sudán y Somalia son las únicas excepciones. En estos países, la prevalencia de la MGF está positivamente correlacionada con el aumento de los niveles educativos de las madres.
  

Religión

Aunque los datos muestran que la relación entre religión y distribución de MGF es en ocasiones inconsistente, la mayoría de las niñas y mujeres que se someten a la MGF son musulmanas, aunque también es frecuente en otros grupos religiosos. Por ejemplo, en Nigeria, Tanzania y Níger, la prevalencia es mayor entre los grupos cristianos. Esta variación puede atribuirse a la etnicidad y a la distribución general de los diversos grupos religiosos dentro de estos países.

A pesar de esto, en ciertos contextos, la MGF es considerada una obligación religiosa, incluso por los imanes islámicos. Por ejemplo, en Guinea, Malí y Mauritania, una gran parte de la población, tanto mujeres como hombres consideran que la MGF es un imperativo de su religión. En Malí, por ejemplo, casi dos tercios de las niñas y las mujeres y el 38% de los niños y los hombres, consideran la MGF como un deber religioso.

Tendencias de edad y generacional

En la mayoría de los países la MGF  es menos común entre las adolescentes que entre las mujeres de mediana edad. Esto podría deberse a una serie de factores positivos y negativos:

Aumento de la presión internacional para el abandono de la MGF
Aumento del número de leyes nacionales anti-MGF
Resultados positivos de las intervenciones de abandono de la MGF
Subestimación  de los datos debido a sensibilidades legales


Consecuencias para la salud

Complicaciones a Corto Plazo


Las consecuencias inmediatas de la MGF para una niña o una mujer dependen de varios factores:

La extensión y el tipo de mutilación
La limpieza e higiene de las herramientas utilizadas
La condición física de la niña o la mujer

En la mayoría de los países, MGF se realiza en malas condiciones sanitarias, principalmente por practicantes tradicionales que pueden usar tijeras, cuchillas de afeitar o cuchillas no esterilizadas.

Foto Hemeroteca PL


La falta de higiene conduce a infecciones graves y septicemia, además, el dolor y el trauma pueden causar choque severo. Otras complicaciones inmediatas son el tétanos y la sepsis, la retención de orina, la ulceración de la región genital y la lesión de los tejidos adyacentes. La hemorragia y el sangrado severo pueden causar la muerte.

Complicaciones a Largo Plazo

A largo plazo, muchas mujeres experimentan problemas sexuales, psicológicos y complicaciones obstétricos (mayores riesgos de cesárea, hemorragia postparto, episiotomía, hospitalización materna prolongada, reanimación del lactante, bajo peso al nacer y muerte perinatal en el hospital ) o esterilidad. Muchas mujeres podrían no ser conscientes de que los problemas de salud que experimentan están relacionados con la MGF y por lo tanto, no se reportan como complicaciones de la mutilación.

La medicalización de la MGF


Aunque la MGF suele ser realizada por agentes tradicionales, recientemente está aumentando la realización en entornos medicalizados: incluyendo no sólo personal sanitario, sino el uso de instrumental medico, antibióticos y/ anestésicos. Esta tendencia puede reflejar el impacto de campañas que enfatizan los riesgos para la salud asociados con la práctica, pero no abordan las motivaciones subyacentes para su perpetuación. Esta práctica se considera una violación de los derechos humanos de las mujeres y de la ética médica de protección de la persona (Declaración de la WHO, UNICEF y UNFPA,1997).

Formación del Personal Sanitario en la Prevención y Gestión de las MGF

Un personal médico debidamente capacitado podría mejorar la comunicación, el diagnóstico y la documentación y, por lo tanto, mejorar la atención sanitaria y la prevención de la MGF para las generaciones futuras. Es importante que la capacitación incluya también información cultural, psicosexual y legal, junto con atención médicoquirúrgica y manejo obstétrico.

Intervenciones: Lecciones aprendidas

¿Cómo podemos poner fin a la MGF?


Es indispensable un enfoque multidisciplinar que implique el cambio de las normas sociales: Cambiar las normas sociales en torno a las prácticas nocivas, como la mutilación genital femenina, requiere tiempo y requiere la adhesión de todos los miembros de la comunidad, incluidos los encargados de formular políticas, los líderes locales, Miembros.

Discusiones sobre la MGF en todos los niveles de la sociedad, empezando por la familia e incluyendo niños y hombres: una gran proporción de esposas ni siquiera conocen las opiniones de sus esposos sobre la práctica. Facilitar la discusión dentro de la pareja y en los foros que involucran a las niñas y los niños, y las mujeres y los hombres, puede acelerar el proceso de abandono.

Compromiso de los gobiernos nacionales y locales: Los dirigentes gubernamentales deben adherirse a los compromisos que han asumido relativos a la protección de la salud de las niñas y las mujeres aprobando y aplicando leyes que criminalizan la MGF.

Programas educativos y sensibilización de la comunidad: Esto es necesario para informar a la gente sobre los efectos físicos y psicológicos de la MGF en las niñas y las mujeres.

Conocer el contexto: Las iniciativas basadas en la comunidad que están diseñadas específicamente tienen más probabilidades de tener éxito

Compromisos internacionales y locales para eliminar la MGF


En los últimos 50 años, la mayoría de los gobiernos de los países donde se practica la MGF han ratificado convenciones y declaraciones internacionales que prevén la promoción y protección de la salud de las mujeres y las niñas.
Para ser lo más eficaces posible, las leyes nacionales y locales deben ser apoyadas por campañas y actividades comunitarias de divulgación educativa, para que las personas conozcan la ley y sus derechos. Si esas leyes no son aplicadas y la MGF no es perseguida, los miembros de la comunidad no se adherirán a ellas.

Hasta la fecha, Camerún, Gambia, Liberia y Sierra Leona todavía no tienen leyes o decretos que tipifiquen como delito la práctica de la MGF.

Legislaciones nacionales contra la MGF (Center for Reproductive Rights 2008; UNFPA 2015a; UNICEF 2013a)

Intervenciones prometedoras


Algunas intervenciones funcionan bien en algunos países y entre algunos grupos étnicos, pero no en otros.

Las intervenciones más exitosas han sido aquellas con un enfoque participativo guiando a las comunidades para definir los problemas y las soluciones:

- Reorientación profesional de los y las practicantes, apoyándoles y capacitándoles para empleos alternativos e incluso proporcionándoles préstamos para iniciar negocios. Un fallo importante de esta estrategia es su enfoque simplista hacia la oferta de la práctica. Para eliminar la práctica, es necesario abordar la demanda de servicios.

- Asociarse con líderes religiosos y tradicionales para crear un entorno propicio para el cambio.

-  Difusión en los medios de comunicación. Solamente en 2011, millones de personas de 15 países africanos fueron alcanzadas por programas de radio y TV denunciando la MGF. Entre ellos, más de 2,8 millones en Somalia, 2,5 millones en Guinea, 350.000 en Burkina Faso, 300.000 en Djibouti y 271.000 en Malí.

Experiencia Burkina Faso


- Diálogos intergeneracionales. Fomentar las discusiones entre generaciones mayores y jóvenes es crucial para cambiar estas prácticas. Los miembros más viejos de la comunidad, los hombres y los niños deben estar comprometidos, ya que a menudo son portadores de tradición y promotores clave en la familia.



EuropaUniversal

Ejemplo del Campo: El Grandmother Project en Senegal

En colaboración con World Vision, el Grandmother Project (GMP) estableció una iniciativa de tres años en el sur de Senegal encaminada a fortalecer valores y prácticas culturales positivas y promover la adopción de actitudes positivas de la comunidad, incluido el abandono de la MGF.
El proyecto implicaba un diálogo intergeneracional que dependía de la participación activa de los ancianos, especialmente las abuelas. Debido a que las abuelas son a menudo vistas como miembros respetados de la comunidad, se convierten en un recurso valiosísimo y potenciales agentes de cambio.

Los resultados del proyecto revelaron que el programa había llevado a una mayor cohesión social y a cambios en las normas y prácticas sociales relacionadas con el bienestar de las niñas. Por ejemplo, en la encuesta de referencia realizada en 2008, casi la mitad de las madres (45%) y las abuelas (47%) dijeron que se avergonzarían de tener una hija o nieta que no se corte. Dos años más tarde, en la encuesta final, sólo el 3% de las madres y abuelas expresaron el mismo sentimiento. Del mismo modo, mientras que la línea de base de 2008 reveló que la mayoría de las madres (88%) y las abuelas (86%) creían que la MGF era una obligación cultural, la encuesta final mostró que sólo el 9% de las madres y el 5% mantenían esa creencia.

The Grandmother Project 2012; Programa Conjunto UNFPA-UNICEF 2014


- Casas seguras son otro enfoque para el abandono de las MGF para las niñas y las mujeres que quieren escapar de ser cortadas. Si bien esta estrategia puede eliminar temporalmente a la niña o la mujer de la situación, también puede ser problemático cuando no logra abordar las normas sociales y las presiones que impulsan la práctica. Por lo tanto, las implicaciones a largo plazo de sacar a mujeres y niñas de sus familias y comunidades deben ser examinadas con mayor detalle y de manera contextualizada.

- Ritos de iniciación alternativos. Este enfoque se centra en las jóvenes adolescentes que pasan por la MGF como un rito de paso a la condición de mujer. Aunque se dirige a las niñas en situación de riesgo, el éxito de este enfoque depende del compromiso de los padres, los líderes de los pueblos y la comunidad en general para recibir apoyo adicional. Se trata de poner en práctica ceremonias alternativas no perjudiciales para las niñas que reemplacen la MTG.

Ejemplo del campo: Ritos alternativos de paso en Kenia

En Kenya, el enfoque alternativo del rito de paso fue iniciado por una organización local, Maendeleo Ya Wanawake (MYWO), con asistencia técnica del PATH en varios distritos.

Consejo de Poblado felicitando a las iniciadas. MYWO,2008

El modelo MYWO involucra a las niñas, padres y otros miembros de la comunidad con actividades de información, educación y comunicación. La ceremonia del rito de paso con sus diversas enseñanzas permanece intacta. Únicamente la parte de la MTG es la que es eliminada de la ceremonia.

Mutilación genital femenina en España

Según datos del Ministerio de Sanidad, hay unas 200.000 personas procedentes de dichos estados, de los que 55.000 son mujeres y niñas. Pese a ello, hay que estar "vigilantes" para que no se produzcan casos en las 24.000 chicas en que se cifra la población de riesgo, según el cálculo de la Fundación Wassu de la Universidad Autónoma de Barcelona.



Distribución territorial de la población femenina procedente de países donde se practica  la MGF. MSSSI
Los países de procedencia de la población de riesgo son, por este orden, Senegal, Nigeria, Mali, Gambia, Ghana, Guinea Conakry, Mauritania, Camerún y Guinea Bissau, donde la prevalencia de los casos suele superar el 85%.

España carece de un registro unificado del número de mujeres y niñas mutiladas que viven en territorio español y tampoco cuenta con un registro de las niñas residentes en España que han padecido la práctica en viajes a sus países de origen y que han llegado ya mutiladas a través de un proceso de reagrupación familiar o de adopción.


Sí encontramos registros en algunas comunidades autónomas sobre casos a cargo de los servicios de salud, servicios sociales y educación, normalmente registrados en el curso de la historia clínica. 



¿Cuál es el la tipología de las víctimas de MGF en España?


  • Mujeres que llegan a España con la MGF practicada.
  • Niñas que llegan a España con la MGF practicada.
  • Niñas nacidas en España, a las que se realiza la MGF durante un viaje de vacaciones al país de origen de sus padres. Puede existir o no consentimiento de los padres.
  • Niñas nacidas en España, que se desplazan durante largas temporadas al país de origen de sus padres y regresan al país de destino migratorio con la MGF practicada, generalmente por sus abuelas, con o sin consentimiento de los padres.
  • Niñas nacidas en España, a las que se realiza la MGF en España o en otros países europeos. Familias en las que alguna de las hijas tiene una MGF practicada y otras no. Suelen ser niñas nacidas en origen que han venido por reagrupación familiar, con hermanas nacidas en España a las que sus padres, a partir de un trabajo de sensibilización, deciden no someter a esta práctica. 
  • Niñas adoptadas que llegan a España con la MGF practicada. 

Legislación penal en España


La MGF, cualquiera que sea el tipo practicado, constituye un delito de lesiones tipificado en el Código Penal, de acuerdo con la reforma introducida en la Ley Orgánica 11/2003, de 29 de septiembre, de medidas concretas en materia de seguridad ciudadana, violencia doméstica e integración social de los extranjeros, publicada en el Boletín Oficial del Estado (BOE) No 234 de martes 30 septiembre 2003. 

Abordajes preventivos, respetuosos y eficaces de la Mutilación Genital Femenina en España

  1. Desarrollar programas formativos que permitan capacitar a profesionales en la atención de mujeres ya mutiladas así como en la detección, reconocimiento e intervención con familias y niñas en situación de riesgo de sufrir una MGF; 
  2. Identificar a las niñas en riesgo. Se trata de niñas en edad premenstrual nacidas mayoritariamente en España, cuyos padres proceden de países del África subsahariana con elevadas prevalencias de MGF; 
  3. Realizar una aproximación a la cuestión de la MGF desde cualquiera de los posibles puntos de contacto con las familias;
  4. Indagar, siempre desde el respeto, el diálogo y la no culpabilización, sobre las actitudes del padre y de la madre frente a la mutilación;
  5. Informar y educar siempre sobre la anatomía normal de los genitales femeninos y sobre las complicaciones físicas y psicológicas que puede padecer la hija si se le realiza la MGF; 
  6. Reforzar la decisión de no mutilar;
  7. Estar atentos ante la proximidad de un viaje de la niña o de la familia al país de origen. Frente a esta situación que se debe intentar concretar con los padres su decisión (compromiso preventivo) de no realizar la mutilación en su país;
  8. Ante la situación de un inminente viaje y el posicionamiento firme de los padres a favor de la MGF, se les debe informar de que, si se practicase la mutilación, cualquier conocedor del hecho estaría obligado a ponerlo en conocimiento de la autoridad judicial;
  9. Iniciar el abordaje sin la presión del tiempo o de la necesidad de una intervención inmediata ante el planteamiento de un viaje inminente; e
  10. Intentar coordinar estrategias de abordaje compartido con los diversos servicios y dispositivos de la comunidad: servicios sociales, otros dispositivos asistenciales de salud, escuela, servicios de mediación intercultural, líderes de opinión, autoridades religiosas y/o fiscalía.


Referencias


Mutilacióngenital femenina y otras prácticas lesivas. WHO

Eliminating FemaleGenital Mutilation. An interagency statement  (OHCHR, UNAIDS, UNDP, UNECA, UNESCO, UNFPA, UNHCR, UNICEF, UNIFEM, WHO)


Resolución dela OMS sobre la mutilacion genital femenina. 61ª Asamblea Mundial de la Salud (2008)

Abdi MS. 2008. A ReligiousOriented Approach to Addressing FGC among the Somali Community in Wajir, Kenya. FRONTIERS Report. Washington, DC: Population Council.
Chege JN, I Askew, and J Liku. 2001. An Assessmentof the Alternative Rites Approach for Encouraging Abandonment of Female GenitalMutilation in Kenya. FRONTIERS Final Report. Washington, DC: Population Council.

GIZ (Deutsche Gesellschaft fur Internationale Zusammenarbeit). 2011. Intergenerational Dialogue: A Big Step Towards Ending Female Genital Mutilation. Berlin: GIZ

Holloway L (2015). Accessed June 2015. “NigeriaOutlaws Female Genital Mutilation”. The Root.


Morison L et al. 2001. The long-term reproductivehealth consequences of female genital cutting in rural Gambia: Acommunity-based survey. Tropical Medicine and International Health 6(8):643-653.

Population Council. 2007. Female Genital Mutilation/Cutting: Ten Lessons to Bring about Change. Washington, DC: Population Council. Accessed October 2008.

The Grandmother Project. 2012. Accessed June 2015. Girls and Grandmothers Hand in Hand: Dialogue between generations for community change. World Vision.
United Nations General Assembly. 2013. Resolution A67/146 Accessed June 2015.  http://www.un.org/en/ga/search/view_doc.asp?symbol=A/RES/67/146
United Nations Children's Fund (UNICEF).  2013a. Accessed June 2015. Female Genital Mutilation/Cutting: A statistical overview and exploration of the dynamics of change. New York: UNICEF.
United Nations Children's Fund (UNICEF).  2013b. Accessed July 2015. Gambia: Statistical Profile on Female Genital Mutilation/Cutting. New York: UNICEF.
Yoder PS, S Wang and E Johansen. 2013. Estimates of female genital mutilation/cutting in 27 African countries and Yemen. Studies in family planning, 44(2), 189-204.

Yoder PS and S Khan. 2008. “Numbers of womencircumcised in Africa: The production of a total” MEASURE DHS. Macro International.


Mapa de la mutilación genital femenina en EspañaAdriana Kaplan Marcusán y Antonio López Gay. Univ. Autònoma de Barcelona, 2010


La Mutilación Genital Femenina en España.Delegación del Gobierno para la Violencia de Género. MSSSI

 

 

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